Formulaire d'admission

* Informations requises

Titre:
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Prénom:
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Nom:
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Adresse:
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N° postal et localité:
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N° de téléphone privé:
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Courriel:
Nationalité:
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Origine:
Confession:
Médecin de famille:
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Personne de contact (urgences):
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N° de téléphone contact:
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Profession:
Employeur:
N° de téléphone professionnel:
N° postal et localité:
Assurance maladie:
*
Numéro d'assuré:
*
Assurance accident:
Pour mon séjour, dès le:
Je désire disposer d'un téléphone ?:
oui non

Caution de CHF 20.-
Chargement minimum CHF 10.-
Frais : CHF 1.- par jour + tarif Swisscom fixe

Je désire disposer d'une télévision ?:
oui non

Caution de CHF 20.- (sauf si déjà payée pour le téléphone)
Chargement minimum CHF 30.-
Frais : CHF 4.- par jour

Je désire être hospitalisé(e)
en chambre ?:

Je prends connaissance de ne pouvoir changer de classe qu'après 15 jours d'hospitalisation.

Je prends note qu'une hospitalisation en classe demi-privée engendre des frais supplémentaires importants et je m'engage à en garantir le paiement.

Les patient-es non assuré-es en Suisse ou non couvert-es par une assurance internationale reconnue sont tenu-es de payer leur consultation au comptant.

L'argent et les objets de valeurs peuvent être déposés à la réception contre quittance. Pour toute valeur non déposée, nous déclinons toute responsabilité en cas de vol ou de perte. Il en va de même pour la perte ou la casse de prothèse et autres objets personnels.

Sur demande, une copie de la facture est adressée au patient lorsque l'originale est envoyée à la caisse-maladie.

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Coordonnées des sites de Moutier et de Saint-Imier

Site de Moutier

Hôpital du Jura bernois SA
Beausite 49
2740 Moutier
Tél. 032 494 39 43

Site de Saint-Imier

Hôpital du Jura bernois SA
Fontenayes 17
2610 St-Imier
Tél. 032 942 24 22