Formulaire d'admission

Titre:
  *
Prénom:
  *
Nom:
  *
Adresse:
  *
N° postal et localité:
  *
N° de téléphone privé:
  *
Nationalité:
  *
Origine:
Confession:
Médecin de famille:
  *


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Personne de contact (urgences):
  *
N° de téléphone contact:
  *


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Profession:
Employeur:
N° de téléphone professionnel:
N° postal et localité:


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Assurance maladie:
  *
Numéro d'assuré:
  *
Assurance accident:


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Pour mon séjour, dès le:

J'accepte la visite d'un ecclésiastique:
oui
non
  *




Je désire disposer d'un téléphone ?:
oui
non

Caution de 20.-
Chargement minimum 10.-
Frais : 1.- par jour + tarif Swisscom fixe




Je désire disposer d'une télévision ?:
oui
non

Caution de 20.- (sauf si déjà payé pour le téléphone)
Chargement minimum 30.-
Frais : 4.- par jour




Je désire être hospitalisé(e) en chambre:



Je prend connaissance de ne pouvoir changer de classe qu'après 15 jours d'hospitalisation.

Je prend note qu'une hospitalisation en classe demi-privée amène des frais supplémentaires important et je m'engage à en garantir le paiement.

Les patient(es) non assuré(es) en Suisse ou non couvert(es) par une assurance internationale reconnue sont tenus(es) de payer leur consultation au comptant.

l'argent et les objets de valeurs peuvent être déposés à la récéption contre quittance. Pour toute valeur non déposée, nous déclinons toute responsabilité en cas de vol ou de perte. Il en va de même pour la perte ou la casse de prothèse et autres objets personels.Sur demande, une copie de la facture est adressé au patient lorsque l'original est envoyé à la caisse-maladie.


* Info requise
slogan Hôpital du jura bernois